27 בינואר 2004
לחברי האיגוד שלום,
מצורף מסמך המתמצת את עמדת האיגוד בנושא טיפול ב-EPO.
המסמך הועבר למשרד הבריאות.
לידיעתכם ושימושכם.
בברכה,
דר' א. גולן
תמצית ההנחיות של האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויל"ד לשימוש בתכשירי אריתרופויאטין (EPO) לטיפול באנמיה הקשורה באי ספיקת כליות כרונית
(ינואר 2004)
א. כללי:
אנמיה חמורה היא אחת התופעות הקשות המלוות אי ספיקת כליות. הטיפול באנמיה זו הוא מאבני היסוד של הטיפול בחולים עם מחלת כליות כרונית ( Chronic Kidney Disease – CKD). על כן מצא האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויל"ד לנכון לפרסם הנחיות מקצועיות לטיפול באנמיה. הנחיות אלו באו להתאים לישראל את ההנחיות המקובלות בעולם, כפי שפורסמו באירופה (1) ובארה"ב (2).
ב. הגדרות:
ב.1. אי ספיקת כליות כרונית לצורך הנחיות אלו מוגדרת כפינוי קריאטינין פחות מ 60 מ"ל/דקה כולל צורך בדיאליזה (שלבים 3-5 של CKD).
ב.2. אנמיה במצב של אי ספיקת כליות כרונית מוגדרת כרמת המוגלובין מתחת ל 11 גרם/ד”ל (1,2) .
ג. רקע:
ג.1. התפתחות אנמיה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית כרוכה ישירות במספר סיבוכים חמורים, כולל עליה בתחלואה ובתמותה ופגיעה באיכות החיים.
ג.2. התחלואה והתמותה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית נובעת בעיקר ממחלות קרדיווסקולריות (3).
ג.3. שיעור התמותה ממחלות קרדיווסקולריות גבוה פי 20 עד 40 באוכלוסיה עם אי ספיקת כליות כרונית מאשר באוכלוסיה הכללית (4).
ג.4. ב 85% מהחולים המתחילים דיאליזה ניתן כבר לצפות בליקוי מבני ותפקודי של הלב המתבטא בהיפרטרופיה של החדר השמאלי (LVH) (5).
ג.5. LVH כשלעצמו מהווה סימן פרוגנוסטי מבשר רעה וגורם סיכון מרכזי לתמותה ותחלואה לבבית (6,7,8).
ג.6. השילוב של LVH עם אנמיה בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית מגביר עוד יותר ובאופן משמעותי את התמותה (9).
ג.7. התפתחות LVH בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית מתחילה כאשר רמת ההמוגלובין יורדת מתחת ל 11 גרם/ד”ל, כאשר יש מתאם הפוך בין רמת המוגלובין וגודל החדר השמאלי (10).
ג.8. לאחר התפתחות ,LVH תיקון האנמיה על ידי EPO בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית מביא לנסיגה חלקית בלבד של LVH (11,12).
ג.9. טיפול ב EPO לפני הופעת LVH עשוי למנוע התפתחות סיבוך זה (13).
ג.10. העלאת רמת ההמוגלובין ע"י ,EPO ואפילו מעל 12 גרם/ד"ל, מיטיב הישרדות ותחלואה. יש הפחתה ברורה בתדירות ובאורך אישפוזים. ההשפעה של העלאת רמת ההמוגלובין בשלב הטרום דיאליטי ניכרת אפילו בשלב הסופני של אי ספיקת כליות כרונית ואחרי התחלת הטיפול בדיאליזה (14,15).
ג.11. רמת ההמוגלובין האופטימלית לחולים אלו טרם נקבעה סופית אך ברור כי איננה פחותה 12-12.5 גרם/ד"ל.
ג.12. תיקון האנמיה של אי ספיקת כליות כרונית בעוד מועד לא רק מטיב עם החולה אלא גם עשוי לחסוך הוצאות מיותרות למערכת הבריאות.
ד.הנחיות לטיפול ב- EPO בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית
ד.1. יש להתחיל טיפול ב- EPO כאשר רמת ההמוגלובין יורדת מתחת ל 11 גרם/ד"ל (1,2).
ד.2. יש לשאוף להעלות את רמת ההמוגלובין באמצעות EPO ל – 12-12.5 גרם/ד"ל.
ד.3. כאשר רמת ההמוגלובין עולה ל 13 גרם/ד"ל או יותר, יש להקטין את המינון של EPO ב 25-50%. המטרה היא לטטר את המינון בכדי לשמור את רמת ההמוגלובין בערך היעד. בכל מקרה, אין להפסיק את הטיפול ב EPO. הפסקת הטיפול, ואפילו זמנית, תגרום לא רק לירידה של ההמוגלובין לרמתו לפני תחילת הטיפול, אלא תגרור בעקבותיה צורך במינון גבוה יותר של EPO עם חידושו.
ד.4. המינון ההתחלתי המינימלי לטיפול ב EPO הוא 50 יח'/ק"ג משקל גוף/שבוע (או מינון מקביל בתכשירים אחרים בקבוצה זו); המינון השבועי הממוצע הינו 4000-8000 יח' (או מינון תואם בתכשירים אחרים בקבוצה זו) ישנם חולים אשר יזדקקו למינון גבוה יותר, עד ל 150 יח'/ק"ג/שבוע (או מינון תואם בתכשירים אחרים בקבוצה זו) ויותר.
ד.5. יש לשאוף למילוי מחסני הברזל בגוף במקביל למתן EPO וכן למתן הרכיבים האחרים הנחוצים ליצירה תקינה של המוגלובין.
מסמך זה הוא תמצית בלבד. הנחיות מפורטות של האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויל"ד לטיפול באנמיה יפורסמו בעתיד הקרוב.
- European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 Suppl 5:2-7.
- K-DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Renal Disease. Am J Kidney Dis 2001; 37: S182-S238
- Levin A, Foley RN. Cardiovascular disease in chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2000; 36 Suppl 3:S24-S30.
- Collins AJ, Li S, Ma JZ, Herzog C. Cardiovascular disease in end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis 2001; 384 Suppl 1:S26-S29.
- Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Martin CJ, Murray DC et al. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy. Kidney Int 1995; 47:186-192.
- Al Ahmad A, Rand WM, Manjunath G, Konstam MA, Salem DN, Levey AS et al. Reduced kidney function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 955-962.
- London GM. Cardiovascular disease in chronic renal failure: pathophysiologic aspects. Semin Dial 2003; 16: 85-94.
- Locatelli F, Pisoni RL, Combe C, Bommer J, Andreucci VE, Piera L, Greenwood R, Feldman HI, Port FK, Held PJ. Anaemia in haemodialysis patients of five European countries: association with morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns
Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2004 19: 121-32 - Locatelli F, Vecchio LD, Pozzoni P. The importance of early detection of chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 Suppl 11: 2-7.
- Levin A, Singer J, Thompson CR, Ross H, Lewis M. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: identifying opportunities for intervention. Am J Kidney Dis 1996; 27: 347-354.
- Portoles J, Torralbo A, Martin P, Rodrigo J, Herrero JA, Barrientos A. Cardiovascular effects of recombinant human erythropoietin in predialysis patients. Am J Kidney Dis 1997; 29: 541-548.
- Hayashi T, Suzuki A, Shoji T, Togawa M, Okada N, Tsubakihara Y et al. Cardiovascular effect of normalizing the hematocrit level during erythropoietin therapy in predialysis patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2000; 35: 250-256.
- Foley RN, Parfrey PS, Morgan J, Barre PE, Campbell P, Cartier P et al. Effect of hemoglobin levels in hemodialysis patients with asymptomatic cardiomyopathy. Kidney Int 2000; 58: 1325-1335.
- Collins AJ. Anaemia management prior to dialysis: cardiovascular and cost-benefit observations. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 Suppl 2: ii2-ii6.
- Avram MM, Blaustein D, Fein PA, Goel N, Chattopadhyay J, Mittman N. Hemoglobin predicts long-term survival in dialysis patients: A 15-year single-center longitudinal study and a correlation trend between prealbumin and hemoglobin. Kidney Int 2003; Suppl 87: 6-11.